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Información del Paciente

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Por favor complete la siguiente información y envíe el formulario en línea, o si lo prefiere imprimir el formulario después de la finalización total o parcial, y traerlo cuando venga a nuestra oficina. Este formulario contiene información confidencial y se entrega a su médico a través de una conexión segura a Internet.
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  • Por favor, proporcione un número de teléfono, con el código de área, para que podamos comunicarnos con usted.
  • Informacion Personal

  • Date Format: MM slash DD slash YYYY
  • Información Sobre los Ojos

  • Historia Médica

  • Historial Ocular y Familiar

  • * Se aplican cargos adicionales para la evaluación de lentes de contacto. Por favor, pregunte.
  • Notificaciones

  • ESTE ANUNCIO DESCRIBE CÓMO LA INFORMACIÓN MÉDICA SOBRE USTED PUEDE SER UTILIZADA Y DIVULGADA Y CÓMO USTED PUEDE TENER ACCESO A ESTA INFORMACIÓN. POR FAVOR, REVÍSELO CUIDADOSAMENTE. SI USTED TIENE ALGUNA PREGUNTA, POR FAVOR CONTACTE A NUESTRA OFICINA. ESTA NOTA ES EFECTIVA DESDE EL 1/1/19 HASTA NUEVO AVISO. El Derecho de Advertir al Paciente: usted tiene el derecho a la notificación adecuada de los usos y revelaciones de su información protegida de la salud. Bajo la Ley de Portabilidad y Responsabilidad del Seguro Médico de 1996 (HIPAA). TSO McAllen puede utilizar su información protegida de la salud para el tratamiento, el pago y la salud cuidando las operaciones. A) El Tratamiento - Podemos usar y divulgar Información de Salud para su tratamiento y para proporcionarle servicios de atención médica relacionados con el tratamiento. Por ejemplo, podemos revelar Información de Salud a médicos, enfermeras, técnicos u otro personal, incluyendo personas fuera de nuestra oficina, que estén involucrados en su atención médica y necesiten la información para proporcionarle cuidados médico. B) El Pago - Podemos usar y divulgar Información de Salud para que podamos facturar y recibir pagos de usted, de una compañía de seguros o de un tercero por el tratamiento y los servicios que usted recibió. Por ejemplo, podemos dar la información de su plan de salud para que ellos paguen por su tratamiento. Sin embargo, si usted mismo paga por sus servicios (por ejemplo, de su propio bolsillo y sin ninguna contribución o facturación de terceros), no divulgaremos la Información de Salud a un plan de salud si usted nos indica que no lo hagamos. C) Las Operaciones de Asistencia Médica - Podemos usarla para propósitos de operaciones de atención médica. Estos usos y divulgaciones son necesarios para asegurar que todos nuestros pacientes reciban atención de calidad y para operar y administrar nuestro consultorio. Por ejemplo, podemos usar y divulgar información para asegurarnos de que la atención que usted reciba sea de la más alta calidad. Sujeto a la excepción anterior, si usted mismo paga por su atención, también podemos compartir información con otras entidades que tengan una relación con usted (por ejemplo, su plan de salud) para sus operaciones de atención médica. D) Su Autorización - La mayoría de los usos y las revelaciones que no caen bajo el tratamiento, el pago, las operaciones de asistencia médica requerirán su autorización escrita. A firmar, usted puede revocar su autorización (en la escritura) por nuestra práctica a tiempo. E) Las Situaciones de Emergencia - En caso de su incapacidad o en una situación de emergencia, nosotros revelaremos información de salud a un miembro de su familia, o a otra persona responsable de su cuidado, utilizando nuestro juicio profesional. TSO McAllen sólo revela información de salud que es directamente pertinente a la participación de la persona en su asistencia de salud. F) El Marketing - Nosotros no utilizaremos su información de la salud para vender comunicaciones sin su autorización escrita. G) Requerido por la Ley - Nosotros podemos utilizar o revelar su información de salud cuando sea requerido por la ley. H) El Abuso o Descuido - Podemos revelar su información de salud para notificar a las autoridades si creemos razonablemente que usted es una víctima posible del abuso, descuido, o de la violencia doméstica o víctima de otros crímenes. Podemos revelar su información de salud hasta el punto necesario para apartar una amenaza grave de usted o por la salud de otras personas, o por seguridad. I) La Seguridad Nacional - Nosotros podemos revelar información de salud del personal de Fuerzas armadas a autoridades militares bajo ciertas circunstancias. Podemos revelar información de salud a funcionarios federales autorizados, requeridos para la inteligencia lícita, el contraespionaje y otras actividades nacionales de seguridad. Podemos revelar información de salud de presos o pacientes a las autoridades apropiadas bajo ciertas circunstancias. J) Los Recordatorios de la Cita - Nosotros podemos utilizar o podemos revelar su información de salud, para proporcionarle recordatorios de citas vía teléfono, correo electrónico o carta. K) Sus Derechos Como Paciente - Usted tiene el derecho de restringir la revelación de su información protegida de salud (en la escritura). El pedido para la restricción se puede negar si la información se requiere para el tratamiento, las operaciones del pago o la asistencia médica. - Usted tiene el derecho de recibir comunicaciones confidenciales con respecto a su información protegida de la salud. - Usted tiene el derecho de inspeccionar y copiar su información protegida de salud. - Usted tiene el derecho de enmendar su información protegida de salud. - Usted tiene el derecho de recibir una cuenta de las revelaciones de su información de salud. -Usted tiene el derecho a una copia del papel de esta nota de políticas de privacidad. K) Los Requisitos Legales - TSO McAllen es requerido por la ley a mantener la intimidad de su información protegida de la salud. Somos requeridos a respetar los términos de esta nota como se indica actualmente, y reserva el derecho de cambiar esta nota. Las políticas en ninguna nota nueva no tendrán vigencia hasta que sean anunciadas o estén disponibles dentro de nuestra oficina. Nuestro Share-ify tiene el detalle con respecto a la manera en que su información protegida de la salud se manejó, usted puede realizar una queja por escrito contra nuestra oficina. Usted no será vengado en ninguna manera para una queja. Para más información sobre la Dra. Yvonne Diaz OD, TSO McAllen 8001 N. 10th St, Ste 140, McAllen, TX 78504, llame al 956-200-2020. Entiendo que la nota anterior se refiere a mis derechos bajo la Ley de Portabilidad y Responsabilidad del Seguro Médico de 1996 (HIPAA). Puedo pedir una copia de esto. POR FAVOR, le proporcionará al personal su tarjeta de Seguro Médico y de Seguro de Visión.

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